Роль дисбаланса гормонов щитовидной железы в патогенезе болезней цивилизации

ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ И НЕТИРЕОИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ 

В. М. Провоторов, Т. И. Грекова, А. В. Будневский
Кафедра факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко. 2002

  В последнее десятилетие стал весьма актуальным вопрос о взаимосвязи тиреоидной и нетиреоидной патологии. Это обусловлено улучшением диагностики болезней щитовидной железы  и увеличением заболеваемости ими. Ведь практически у каждого 2-3-го человека на Земле имеется тот или иной патологический процесс в щитовидной железе. Кроме того, в последние десятилетия получены новые данные об изменениях тиреоидного статуса при нетиреоидных заболеваниях. Однако практические врачи мало осведомлены по этому вопросу. Особенно редко внимание интернистов привлекают больные с субклинически протекающей патологией без увеличения щитовидной железы. Даже врачи-эндокринологи часто недооценивают связь патологии и нетиреоидных заболеваний. Нетиреоидные заболевания часто маскируют патологию щитовидной железы. А между тем, как показано в ряде серьезных исследований, субклинически протекающая патология щитовидной железы и ее очевидная патология играют важную роль в возникновении и/или неблагоприятном течении ряда распространенных и тяжелых заболеваний. К ним относятся сердечно-сосудистые болезни, нервно-психические, гастроэнтерологические заболевания, болезни репродуктивной системы, некоторые онкологические, иммунопатологические процессы и др.

  Изучение уровней тиреоидных гормонов у лиц с нетиреоидными заболеваниями показало высокую частоту дисбаланса циркулирующих в крови тиреоидных гормонов. Значимость данного дисбаланса не вполне ясна. Возможно, у части обследованных имеется скрытая тиреоидная патология при неувеличенных размерах щитовидной железы. Наиболее часто патология тиреоидной системы сопровождается синдромом гипотиреоза. Он характеризуется недостаточной продукцией гормонов (первичной, вторичной или третичной) и/или периферическими нарушениями их действия. Последние наименее изучены. Они включают в себя патологию связывания тиреоидных гормонов рецепторами, резистентность рецепторов, пострецепторную патологию, нарушения превращения тироксина в трийодтиронин.

Именно периферический тканевой дефицит тиреоидных гормонов, по мнению ряда исследователей, играет ведущую роль в возникновении клинических проявлений гипотиреоза. Он влияет и на развитие нетиреоидных заболеваний, что недавно четко продемонстрировано в наблюдениях больных фибромиалгией. Фактическому содержанию тиреоидных гормонов в сыворотке крови с указанных позиций придается меньшее значение. Основную роль отводят маркерам действия тиреоидных гормонов на ткани. Периферический дефицит тиреоидных гормонов может играть важную роль в расхождении между клинической картиной гипотиреоза и нормальными лабораторными тестами, уровнем ТТГ (тиреотропного гормона). Это также может зависеть от особеностей циркадного ритма и "пульсирующей" секреторной функции гипофиза. Во многих случаях соматические проявления гипотиреоза, АИТ (аутоиммунного тиреоидита)  и других болезней щитовидной железы принимаются за самостоятельные заболевания. Еще чаще врачи не обращают внимания на связь самостоятельного заболевания с  патологией щитовидной железы. Данная ошибочная тактика достаточно типична. В последние десятилетия накопились веские доказательства влияния дисфункции щитовидной железы на развитие и/или неблагоприятное течение многочисленных заболеваний. Появились сведения о синдроме взаимного отягощения патологии щитовидной железы  с гипотиреозом и нетиреоидных процессов.

  Можно выделить несколько общих механизмов развития соматической и психической патологии на фоне АИТ (аутоиммунного тиреоидита)  и субклинического и клинического гипотиреоза.

• Недостаток тиреоидных гормонов способствует возникновению гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, что приводит к росту заболеваемости ИБС (ишемической болезни сердца), а также развитию метаболической иммунодепрессии.
• Дисфункция щитовидной железы ассоциируется с желудочно-кишечными нарушениями. Запоры, нарушения функции печени при патологии щитовидной железы могут расцениваться как факторы риска ряда серьезных заболеваний (атеросклероз, рак, желчнокаменная болезнь и др.).
• Недостаток тиреоидных гормонов вызывает нарушения энергетического обмена и состояния вегетативной нервной системы, формируется синдром вторичной иммунологической недостаточности.
• При гипотиреозе активируются процессы перекисного окисления липидов. Тиреоидные гормоны в физиологических дозах дают антиоксидантный эффект, хотя при их избытке оксидантные процессы усиливаются.
• АИТ (аутоиммунный тиреоидит) связан с сахарным диабетом типа 1. Антитела к тиреоидной пероксидазе выявляются у 32% женщин и 10% мужчин с данным типом диабета.
• Тиреоидные гормоны в условиях стресса с падением адренореактивности оказывают антистрессорное действие. Их дефицит может способствовать повышению чувствительности к стрессам.
• Доказано неблагоприятное влияние повышенного уровня ТТГ (тиреотропного гормона) на баланс половых гормонов. ТТГ (тиреотропный гормон) состоит из двух субъединиц, одна из которых имеет общую структуру с фолликулостимулирующим гормоном. Данная особенность, как полагают, лежит в основе синдрома полинеоплазии, который достаточно часто встречается при послеоперационном гипотиреозе у больных зобом.
• В эксперименте на животных тиреоидные гормоны уменьшают количество клеток с аберрациями хромосом после повреждения их рентгеновскими лучами. Механизм защитного действия заключается в улучшении течения репаративных процессов в хромосомах.
• По данным В. М. Дильман (1983), у больных раком молочной железы, легких, желудка антитироглобулиновые антитела выявляются чаще, чем в контроле. Они являются маркерами патологии щитовидной железы.

Связь патологии щитовидной железы с сердечно-сосудистыми заболеваниями

  Тесная связь состояния сердечно-сосудистой системы и патологии щитовидной железы известна очень давно, более 200 лет, со времени описания тиреотоксикоза и гипотиреоза. Гемодинамические, эхокардиографические параметры при гипер- и гипофункции щитовидной железы представлены в таблице.

Данные клиника-инструментальных исследований при гипер- и гипофункции щитовидной железы

  Механизмы влияния тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему многосторонни. Ведущими являются три основных:

1. прямое влияние тиреоидных гормонов на миокард, вследствие чего изменяется транспорт аминокислот, глюкозы и кальция через клеточную мембрану. Быстрое мембранное действие тиреоидных гормонов осуществляется с помощью кальция, который выступает в роли вторичного мессенджера;
2. воздействие симпатико-адреналовой системы. Однако этот механизм менее изучен. В частности, известно, что при гипотиреозе может повышаться концентрация катехоламинов;
3. механизм зависит от периферического эффекта гормонов щитовидной железы, которые могут воздействовать на адренергическую иннервацию и сердечный выброс, изменяя пред- и постнагрузку.

 В последнее десятилетие детализированы связи патологией щитовидной железы с отдельными сердечно-сосудистыми нетиреоидными заболеваниями. Однако эти сведения довольно противоречивы. С одной стороны, гипотиреоз ускоряет развитие атеросклероза, увеличивает риск развития инфаркта миокарда, сообенно у пожилых. С другой стороны, степень увеличения риска возникновения инфаркта миокарда не столь велика, как следовало бы ожидать с позиции негативного влияния гипотиреоза на липидный обмен. Дело в том, что его отрицательное влияние на атерогенные липопротеиды отчасти компенсируется снижением потребности миокарда в кислороде.

Тем не менее большое количество работ свидетельствует в пользу влияния сниженной функции щитовидной железы на возникновение ИБС (ишемической болезни сердца). Даже при легкой форме гипотиреоза замедляется окисление холестерина, нарушаются транспорт и выведение атерогенных липидов из организма с желчью. Уровень холестерина нередко возрастает в 5-10 раз. Происходит ускоренное развитие атеросклероза, симптоматика которого становится ведущей, а гипофункция ЩЖ не распознается либо распознается не вовремя. Гипотиреоз, АИТ (аутоиммунный тиреоидит), в том числе и их субклинические формы, признаны факторами риска ИБС (ишемической болезни сердца) не только в связи с липидными нарушениями и влиянием на АД (артериальное давление), но и в связи с коагуляционными и микроциркуляторными изменениями.

Для больных ИБС (ишемической болезнью сердца) характерны более низкое содержание Т3 и низкий уровень Т4 в крови. Данный синдром обнаруживается особенно часто при аритмическом варианте ИБС (ишемической болезни сердца). При крупноочаговом инфаркте миокарда с неосложненным клиническим течением в первые 2 сут снижение функции щитовидной железы наблюдается практически у всех больных, что сопровождается компенсаторным повышением тиреотропной функции гипофиза. При более тяжелых формах инфаркта миокарда в первые 2 сут от начала заболевания происходит более резкое снижение функции щитовидной железы. При благоприятном течении инфаркта миокарда уровень тиреоидных гормонов постепенно нормализуется.

  Тиреоидные гормоны существенно ослабляют повреждающее действие стресса на миокард. При стрессе повреждаются морфологические структуры щитовидной железы. Применение малых доз трийодтиронина и тироксина предупреждает стрессовое воздействие на миокард.

Терапия тиреоидными гормонами при ИБС (ишемической болезни сердца) связана с определенным риском усиления ишемии при возрастании потребности миокарда в кислороде. Поэтому ее следует проводить под тщательным контролем, начинать с низких доз тиреоидных гормонов с их постепенным увеличением. Неоднозначно влияние лекарственных тиреоидных гормонов на гиперхолестеринемию. Степень снижения последней варьирует у разных больных, что, по-видимому, зависит от разных вариантов гена рецептора липопротеидов низкой плотности.

  Снижение уровня Т3 характерно и для лиц с застойной сердечной недостаточностью. М. A. Hamilton и соавт. (1998) исследовали безопасность и гемодинамические эфсректы внутривенного вливания трийодтиронина у больных с резко выраженной застойной сердечной недостаточностью и отметили, что трийодтиронин обычно хорошо переносился больными. Не было выявлено его резкого влияния на частоту сердечных сокращений и интенсивность обменных процессов. Возрастал минутный объем сердца при уменьшении системного сосудистого сопротивления, что сопровождалось периферическим вазодилататорным эффектом.

  В последние десятилетия обнаружена тесная связь пролапса митрального, аортального и других клапанов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, преимущественно с АИТ (аутоиммунным тиреоидитом), с диффузным токсическим зобом. Эта связь и терапевтическая тактика при ней требуют дальнейшего изучения, поскольку с наличием пролапса клапанов сердца в последние годы связывают возникновение ряда серьезных аритмий.

  Найдена четкая связь АИТ (аутоиммунного тиреоидита) с гипертоническим, гипотоническим синдромами, нарушениями липидного обмена. Вопреки предположениям не обнаружено достоверной связи мерцательной аритмии с тиреотоксикозом в исследовании, включавшем 2007 больных. Тиреотоксикоз, гипотиреоз и эутиреоз выявлены у данного контингента больных с аритмией примерно с такой же частотой, что и в сопоставимой популяции без аритмий. Хотя в целом для лиц, страдающих мерцательной аритмией, оказались характерными более низкие уровни ТТГ (тиреотропного гормона).

Связь АИТ (аутоиммунного тиреоидита) и гипотиреоза с нервно-психическими и нейроэндокринными расстройствами

  С гипотиреозом и АИТ (аутоиммунным тиреоидитом) тесно связан ряд тяжелых нервнопсихических расстройств, причем многие из них ассоциируются с ранними, субклиническими стадиями патологии щитовидной железы. Головной мозг весьма чувствителен к дефициту тиреоидных гормонов. В частности, установлена достоверная отрицательная корреляция между уровнями ТТГ (тиреотропного гормона) и скоростью метаболизма глюкозы в мозге, во многом определяющей активность мозга.

  Общеизвестна связь дисфункции щитовидной железы с такими симптомами, как инертность, слабость, снижение интеллектуального коэффициента. В последнее десятилетие найдена связь субклинических форм гипотиреоза, АИТ (аутоиммунного тиреоидита) с такими состояниями, как депрессия, деменция, аффективные нарушения с болезнью Альцгеймера, синдромом ночного апноэ и др. Синдром беспокойных ног чаще встречается у лиц с гипофункцией щитовидной железы. Мышечная дисфункция характерна для больных субклиническим гипотиреозом.

    Общеизвестно, что депрессия негативно влияет на общий и соматический статус. В частности, у подверженных депрессии обычно обнаруживаются повышенные титры антител к ряду инфекционных возбудителей, в том числе и к герпесу. Одновременно отечественными исследователями обнаружена определенная связь повышенной склонности к заболеваемости простым герпесом, острыми респираторными вирусными инфекциями с распространенностью в популяции основных симптомов гипотиреоза. Патогенетической основой взаимной обусловленности данных состояний, очевидно, являются обнаруженные в последние годы механизмы нейроэндокринного взаимодействия. Возможно, через данные механизмы реализуется взаимосвязь между гипотиреозом, депрессией, синдромами беспокойных ног, хронической усталости, склонностью к некоторым вирусным и онкологическим заболеваниям.

Связь патологии щитовидной железы с желудочно-кишечными, репродуктивными, иммунными и иными расстройствами

  Патология щитовидной железы часто сочетается с желудочно-кишечными расстройствами. Запор, понос, дисбактериоз, язвенная болезнь, гастрит, панкреатит, гепатит, дискинезия желчевыводящих путей, желчно-каменная болезнь - вот далеко не полный перечень состояний, в той или иной степени имеющих отношение к патологии щитовидной железы. В значительном проценте случаев дискинезия кишечника с многолетними запорами во многом обусловлена малосимптомным или субклиническим гипотиреозом. Однако данный факт мало учитывается гастроэнтерологами. В результате многие больные десятилетиями не получают патогенетической терапии тиреоидными препаратами, лечатся неэффективно и симптоматически.

  Достаточно хорошо изучена связь патологии щитовидной железы с состоянием мочеполовой и особенно репродуктивной системы. Имеются сообщения об учащении случаев мочекаменной болезни на фоне патологии щитовидной железы, по-видимому, связанном с более активной секрецией почками солей кальция и мочевой кислоты при некоторых видах патологии щитовидной железы.

  Осложнения со стороны репродуктивной системы характерны уже для субклинических форм гипотиреоза. Незнание врачами данного факта может приводить к длительному и неэффективному лечению некоторых видов аменореи, метроррагий. Гипотиреоз лежит в основе синдрома галактореи-аменореи или Ван-Вика-Хонесса-Росса. Следствием патологии щитовидной железы нередко оказывается не только бесплодие, но и многие виды патологии беременности и родов, повышение перинатальной и детской смертности.

  Продемонстрирована определенная связь патологии щитовидной железы с очагами инфекции, в частности с хроническим тонзиллитом, хроническим бронхитом, туберкулезом легких и острыми воспалительными заболеваниями системы органов дыхания. По-видимому, тканевой дефицит тиреоидных гормонов может способствовать изменению иммунной реактивности с развитием хронических воспалительных процессов различной локализации. Кроме того, доказано учащение заболеваемости при патологии щитовидной железы  витилиго, угревой болезнью, системной красной волчанкой, псориазом, деформирующим остеоартрозом.

  Наличие патологии щитовидной железы и лечение тиреоидными гормонами могут существенно изменить потребность организма в витаминах и минералах, изменить действие некоторых лекарств. Таким образом опосредованно повлиять на состояние иммунитета, костной ткани и пр.

Связь патологии щитовидной железы с онкологическими заболеваниями

  В многочисленных исследованиях последних лет продемонстрирована определенная связь гипотиреоза и онкопатологии. Обнаружено, что лица с гипофункцией щитовидной железы чаще страдают от онкологических заболеваний. В частности, гипотиреоз признан одним из факторов риска развития рака молочной железы. В экспериментах на животных доказана защитная роль тиреоидных гормонов при индукции роста опухолей канцерогенами. Для лиц с онкопатологией характерен синдром низкого Т3.

 С другой стороны, известно, что тиреоидные гормоны стимулируют рост и дифференцировку тканей. С их дефицитом связывается задержка роста и низкорослость. Они, подобно соматотропному гормону (СТГ), могут ускорять рост у подростков. С данной позиции теоретически можно представить, что роль тиреоидных гормонов в механизмах роста опухолей подобна роли соматотропного гормона. Однако детальные исследования последнего десятилетия выявили неоднозначную, но защитную в целостном организме роль тиреоидных гормонов в канцерогенезе.

      Послеоперационный гипотиреоз при оперативном лечении рака щитовидной железы или узлового зоба является благоприятным фоном для развития синдрома полинеоплазии, возникновения первично-множественных, чаще гормонозависимых опухолей. В частности, А. Ф. Романчишек наблюдал 8189 больных с патологие щитовидной железы. Первично-множественные опухоли вне щитовидной железы при доброкачественных и злокачественных узлах в щитовидной железы он выявил у 34,4% из 701 детально обследованного пациента. Найденные новообразования в 26,2% оказались доброкачественными, а в 8,1% -- злокачественными. Наиболее часто констатировались новообразования матки и придатков (21,8%), молочных желез (8,4%). Реже обнаруживались синхронные и метахронные опухоли (карциномы желудка, толстой кишки, кожи, лимфогранулематоз и др.). Особенно часто синдром вторичной канкрофилии выявлялся при сочетании узлового зоба и рака - в 49,4% случаев. Между операцией на щитовидной железе и возникновением других опухолей проходило обычно 7-12 лет. Чрезвычайно важным представлялось то, что использование тиреоидных гормонов после резекции щитовидной железы закономерно предотвращало развитие синдрома полинеоплазии. У больных, не получавших после операции тиреоидные гормоны, наряду с возникновением первично-множественных карцином возрастала и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

  В общем, большинство исследователей видят причинную связь между патологией щитовидной железы и более частым развитием рака в других органах. Механизмы данной связи изучены пока недостаточно. Также не ясно, почему у матерей детей, заболевших раком, чаще встречается рак  щитовидной железы.

  По данным О. Т. Черновой (1994), на фоне гипотиреоза у 33,3% женщин имеются гиперпролактинемия и нарушения мозговой дофаминергической регуляции. Они достаточно легко выявляются в тесте с церукалом. Подобный дисбаланс и гормональный дисбаланс вообще часто являются фактором риска развития опухолей.

  Очевидно, нарушение гормонального гомеостаза оказывается в целом более значимым фактором канцерогенеза, чем прямое влияние какого-либо одного гормона на пролиферацию и индукцию опухолевого роста. Можно предположить, что неблагоприятное влияние Т3 на канцерогенез in vitro компенсируется in vivo его благоприятным супрессивным действием на ТТГ (тиреотропный гормон), а через него и на весь гормональный фон.

  По-видимому, благоприятные гормональные и иммунные сдвиги при введении лекарственных тиреоидных гормонов более значимо противостоят индукции канцерогенеза in vivo, чем стимулирующее влияние Т3 на канцерогенез, обнаруженное в тест-системах in vitro.

  Требуется проведение дальнейших исследований по изучению механизмов влияния патологии щитовидной железы на развитие и прогрессирование нетиреоидной соматической и психической патологии. Практическому врачу следует учитывать патологию щитовидной железы при разработке лечебных программ для больных с различной нетиреоидной патологией.

Воронежская государственная медицинская академия им. Бурденко

Информация предоставлена: ООО «Ени –Сала» (Рассвет), г. Симферополь, ул Семашко, 4

м.т. 050 827 47 47

www.eni-sala.com      

Ссылка на книгу «Восстановление щитовидной железы» А.В. Ушакова:

http://lib.rus.ec/b/368123/read#t1    

Литература.

1.  Африкян М.Н. Функциональная активность щитовидной железы у онкологических больных: Автореф. дисс…канд. мед. наук. - 1977. - 24 с.

2.  Божко А.П., Солодков А.П., Сухорукова Т.А., Городецкая И.В. К механизму антистрессового кардиального эффекта тиреоидных гормонов // Физиологические и биохимические аспекты патологических процессов. - Сб. науч. трудов. - Смоленск, 1990.-С. 100-102.

3.  Газымов М.М., Волков А.Н., Арсютов Г.П. Нефролитиаз у больных гипер- или  гипофункцией щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. ? Саранск, 1997. ? С. 66?70.

4.  Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю.,  Шишкина Н.А. / Под ред. И.И. Дедова, М.Б. Анциферова. Йод-дефицитные заболевания (эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение). - Пособие для врачей. - М., 1998.- 40 с.

5.  Гороховская Г.Н., Федотенков С.А., Верещагина П.В., Семенец Н.И. Особенности функционального состояния щитовидной железы у больных лейкозами // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней: Сб. науч. тр. ? М., 1992. ?С. 279?280.